第１号の２様式
実務経歴書

二級
木造

　私は、　　
実務経歴書の内容が事実と相違ないことを確認したことを証する実務経歴証明書を提出します。
　私は、下記事項が真実で、かつ正確であることを誓います。
　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　島根県知事　様
　島根県指定登録機関
　一般社団法人島根県建築士会会長　様	
勤務先等	
勤務先（部課名まで）	所在地（番地まで）	在職期間の合計	年月数	
		　　年　　月～　　年　　月	　　年　　月	
在職期間	年月数	地位職名	建築実務の内容（建築士法施行規則第１条の２）	
　年　月～　年　月

	年　月

	

建築実務の詳細（直近の実務から新しい順に記入）	建築実務経験期間の合計	
	　　年　　月	

１

	対象物件の名称等	対象物件の所在地	建築実務経験期間	
			年月～年月	建築実務の割合	年月数	
			　年　　月～　　年　　月	％	　　年　　月	
	実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に　　用途・構造・規模・担当業務　等）	
	〔　　　　　　　〕

２

	対象物件の名称等	対象物件の所在地	建築実務経験期間	
			年月～年月	建築実務の割合	年月数	
			　年　　月～　　年　　月	％	　　年　　月	
	実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に　　用途・構造・規模・担当業務　等）	
	〔　　　　　　　〕

３

	対象物件の名称等	対象物件の所在地	建築実務経験期間	
			年月～年月	建築実務の割合	年月数	
			　年　　月～　　年　　月	％	　　年　　月	
	実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に　　用途・構造・規模・担当業務　等）	
	〔　　　　　　　〕

４

	対象物件の名称等	対象物件の所在地	建築実務経験期間	
			年月～年月	建築実務の割合	年月数	
			　年　　月～　　年　　月	％	　　年　　月	
	実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に　　用途・構造・規模・担当業務　等）	
	〔　　　　　　　〕

５

	対象物件の名称等	対象物件の所在地	建築実務経験期間	
			年月～年月	建築実務の割合	年月数	
			　年　　月～　　年　　月	％	　　年　　月	
	実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に　　用途・構造・規模・担当業務　等）	
	〔　　　　　　　〕

６

	対象物件の名称等	対象物件の所在地	建築実務経験期間	
			年月～年月	建築実務の割合	年月数	
			　年　　月～　　年　　月	％	　　年　　月	
	実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に　　用途・構造・規模・担当業務　等）	
	〔　　　　　　　〕

７

	対象物件の名称等	対象物件の所在地	建築実務経験期間	
			年月～年月	建築実務の割合	年月数	
			　年　　月～　　年　　月	％	　　年　　月	
	実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に　　用途・構造・規模・担当業務　等）	
	〔　　　　　　　〕

８

	対象物件の名称等	対象物件の所在地	建築実務経験期間	
			年月～年月	建築実務の割合	年月数	
			　年　　月～　　年　　月	％	　　年　　月	
	実務経験の対象となる業務の内容（できるだけ具体的に　　用途・構造・規模・担当業務　等）	
	〔　　　　　　　〕
	
※経由機関記載欄
	※登録機関記載欄
	
　（注意）
　　１　数字は、算用数字を用いてください。
　　２　※欄は、記入しないでください。
　　３　この実務経歴書は勤務先（自営業を含む。）ごとに作成し、今までの建築に関する実務の経歴について登録に必要な業務内容を年代順に記入してください。
　　４　記載内容の記入不備又は疑義が生じた場合、再提出又は追加書類の提出を求めることになり、登録が遅れる場合があります。
　　５　虚偽の実務経歴を記載した場合は、建築士法上の措置が行われる場合及び登録が認められない場合があります。